45岁女子天生“双子宫+双阴道”，10年间经历3次剖宫产，终于在近期成功完成手术治疗。

　　“医学界”专访西安市中心医院妇科二病区成健主任，复盘这起高难度手术的全过程。

　　撰文 | 燕小六

　　45岁的张女士患有极为罕见的生殖道畸形——双子宫双宫颈、双阴道，发生率仅0.01%。

　　长期以来，她饱受疾病折磨，需要面对子宫肌瘤、异常子宫出血、性生活疼痛等多个问题。

　　近日，她走进西安市中心医院，希望摆脱困扰多年的妇科疾病。

　　对接诊医生们来说，要给这样一位合并罕见畸形、解剖结构严重紊乱、既往手术史复杂、盆腔重度粘连的患者完成妇科微创手术，并不容易，放在业内也属高难度手术之一。

　　“手术开进去，光是确认两个子宫的位置，都花了很久。”该院妇科二病区科室主任成健告诉“医学界”，此类手术一般约1小时，而张女士的手术时长达到了常规的3倍。

　　如何完成这例复杂手术？成健向“医学界”详细还原了全过程。

　　打破认知的解剖结构

　　张女士的病痛由来已久。

　　她长期存在经量多、时间长、痛经等问题。性生活不适、腹部疼痛始终无法改善，影响生活质量。再加上子宫肌瘤持续生长，加剧了长期、大量出血等症状，贫血愈发严重。

　　此前，张女士做过3次剖宫产手术、1次阑尾切除术、1次双侧输卵管结扎术等，有多次开腹手术史。直至近日前往西安市中心医院妇科就诊，她才终于知晓自身病情的特殊性。

　　“以前她被诊断为阴道纵隔，也就是阴道内部有一堵墙壁，将阴道完全或不完全地分隔成两个通道，但这一次我们深入检查，发现她是生殖道畸形中较复杂的一种，形成从阴道到子宫的全套双结构，双子宫分别连接卵巢、输卵管，连带输尿管也有移位。”成健解释。

　　本次就医，张女士希望通过微创技术，摆脱困扰自己多年的妇科问题。她曾在当地多家医院就诊，均被建议转诊至经验丰富的上级医院进一步治疗。

　　综合评估显示，这将是一台极高难度的妇科微创手术。

　　最大的难点在于解剖极度异常。在双子宫、双宫颈、双阴道状态下，留给手术定位、器械操作的范围很小。

　　再加上多次开腹手术让张女士的盆腔出现广泛、致密的粘连，解剖层次完全不清，术中稍有不慎就可能损伤输尿管、膀胱、肠管等重要脏器。

　　“相对来说，解剖异常对手术的影响更大。这是完全打破常规认知的，无法参照正常的人体结构操作，每一步都需要精准判断。”成健告诉“医学界”。

　　更重要的是，手术需要同期完成腹腔镜下双子宫双侧输卵管切除、盆腔重度粘连精细分离、阴道纵隔切除矫正等。

　　这对术者的腔镜操作技巧、解剖功底、应急处理能力等，都提出极高要求。

　　就这样，多地求医后，集多种疑难复杂情况于一身的张女士，来到成健及其团队面前。

　　恶性肿瘤经验“托底”

　　为了攻克重重难关，成健及团队制定了周密的术前规划。

　　“我们先完善影像学评估，重建解剖关系，预判粘连部位与走行，针对输尿管、膀胱、肠道损伤等高风险点，制定应急预案。还明确手术顺序，先分离粘连、恢复解剖，再切除病灶、矫正畸形。”成健告诉“医学界”，手术持续3个多小时，是同类手术耗时的3倍多。

　　手术开始时，成健等人在腹腔镜下甚至无法看到子宫，肠管与大网膜已完全覆盖在生殖系统上，粘连面积非常广泛。

　　随后，团队用超声刀，采用锐钝结合的剥离方式，一点点地将大网膜、肠管剥开，宁愿牺牲少量子宫浆膜层，以避免损伤肠管、膀胱等。

　　处理异常解剖结构，是术中的另一个艰难环节。

　　比如，术前核磁检查没有清晰显示宫颈与膀胱的具体位置关系。进入腹腔后，医生们才发现，张女士的两个宫颈紧密贴合，膀胱形态也因双子宫而发生改变，部分膀胱组织延伸至两个子宫体之间。

　　此外，生殖系统与泌尿系统具有同源性，由此一方出现问题，另一方也可能“异常”。

　　张女士的子宫占位宽，直接影响两侧输尿管走行。有文献指出，目前国内外缺乏指南对子宫畸形患者的手术技术指导，微创手术常常因为解剖变异而中转开腹。

　　术中还有一些小插曲。

　　常规的手术器械仅能适配单一宫颈。团队始终担心左侧宫颈不能完整切除，于是在术中反复验证。“包括处理阴道纵隔前后，我们都仔细检查宫颈端，确认两个都切干净、没有残留了，才放下心来。”成健说。

　　她介绍，妇科二病区的主要方向是妇科肿瘤和妇科盆底，要求医生精准分离盆腔、腹腔的血管、淋巴与神经。

　　宫颈癌手术中输尿管、膀胱的分离技巧，让她和团队积累了丰富的复杂解剖处理经验。盆底手术的多样操作，则让团队对阴道、宫颈周边的解剖结构与风险点了如指掌。

　　不久前，科室还成功完成一例术前检查扑朔迷离、影像学表现极不典型的“子宫附腔”疑难手术。这是一种罕见的女性梗阻性生殖道畸形，目前全世界仅报道约100余例。

　　最终，张女士的手术圆满成功。团队完整切除病灶，顺利完成阴道纵隔矫正。

　　术后，张女士恢复顺利，只有轻微疼痛，早早地就下床活动，胃肠功能也快速恢复。困扰她10多年的性生活疼痛、异常子宫出血与贫血等，都得到根本性解决。

　　成健坦言，团队从张女士的手术中也学到不少。“我们再一次验证，面对广泛、复杂粘连，锐钝结合的剥离就很好用。在分离过程中，要看清楚重要脏器、血管分布，找一个安全的位置下手，出血等风险都会明显下降。”